Estenosis del Canal Lumbar

¿Qué es la estenosis de canal lumbar?

La estenosis de canal lumbar es una patología frecuente en la práctica clínica diaria de un neurocirujano. Como su nombre indica, consiste en la disminución de los diámetros del canal lumbar, tanto del diámetro antero-posterior (estenosis central) como de los forámenes o de los recesos laterales.

Generalmente es secundaria a una hipertrofia de las facetas articulares junto con el ligamento amarillo, que puede verse acentuada con la aparición de «bulging» discal, espondilolistesis o con una estenosis de canal lumbar congénita. Hay entidades nosológicas que se asocian con una disminución de los diámetros de este canal, como la acondroplasia, la enfermedad de Paget o la espondilitis anquilosante.

La estenosis de canal lumbar sintomática se presenta con más frecuencia en L4-L5, después en L3-L4 y por último en L5-S1. Clínicamente, se suele presentar como una constelación de síntomas que se denominan síndrome de Verbiest o claudicación neurógena de la marcha (pérdida de fuerza, parestesias o calambres en miembros inferiores, uni o bilaterales, que se desencadenan con una cantidad variable de ejercicio, remitiendo típicamente en posición antropoide o con la sedestación). No es infrecuente la presentación con dolor ciático cuando hay estenosis de receso lateral o foraminal. El principal diagnóstico diferencial es con la claudicación de origen vascular.

Indicaciones quirúrgicas Generales

De cirugía de estenosis de canal lumbar urgente

1. Síndrome de cauda equina
2. Déficit motor progresivo

De cirugía no urgente

1. Claudicación neurógena de la marcha, tras cumplimentar tratamiento médico-fisioterápico al menos durante 3 meses
2. Dolor incontrolable, sobe todo ciático, con tratamiento conservador de más de 4-6 semanas de evolución, siempre que exista congruencia entre el cuadro clínico y los hallazgos radiológicos.

Opciones quirúrgicas en la estenosis de canal lumbar

En pacientes con estenosis de canal lumbar sintomática que no responden adecuadamente al tratamiento conservador, la cirugía puede ofrecer un beneficio clínico relevante. La evidencia científica muestra que las ventajas de la cirugía frente al tratamiento conservador son claras.

Las principales opciones quirúrgicas son las siguientes:

1. Descompresión posterior del canal lumbar

El objetivo fundamental es aliviar la compresión de las estructuras nerviosas, ampliando el canal raquídeo y los recesos laterales.

1. a) Laminectomía clásica

Consiste en la resección de la lámina vertebral para liberar el saco dural y las raíces nerviosas comprimidas. Es una técnica eficaz, aunque puede implicar una mayor resección ósea.

1. b) Recalibrado del canal lumbar

Se trata de una descompresión más conservadora que combina laminectomía, flavectomía (extirpación del ligamento amarillo hipertrófico) y facetectomía parcial. El objetivo es descomprimir adecuadamente el canal preservando al máximo el complejo óseo-ligamentario posterior, con el fin de reducir el riesgo de generar o agravar una inestabilidad lumbar.

2. Descompresión del canal lumbar asociada a fusión vertebral

En determinados casos, la descompresión debe asociarse a una artrodesis lumbar (fusión), especialmente cuando existe inestabilidad.

La fusión puede realizarse:

• No instrumentada, habitualmente mediante injerto óseo autólogo.
• Instrumentada, utilizando tornillos pediculares, con o sin implantes intersomáticos.

En la práctica actual, la fusión instrumentada con tornillos pediculares e implantes intersomáticos es el tratamiento más empleado cuando la estenosis de canal se asocia a una inestabilidad franca, como ocurre en la espondilolistesis degenerativa o en algunas escoliosis degenerativas.

La evidencia disponible muestra que:

• No existe evidencia sólida de que la fusión sea superior a la descompresión aislada en pacientes sin espondilolistesis ni deformidad degenerativa asociada.
• Existe evidencia clase III de que la fusión mejora los resultados en pacientes con espondilolistesis o deformidad vertebral asociadas.
• Existe evidencia clase II de que, en pacientes con inestabilidad demostrada preoperatoriamente mediante radiografías dinámicas, la combinación de descompresión y fusión ofrece mejores resultados clínicos.
• Las descompresiones amplias o las facetectomías extensas pueden generar inestabilidad yatrogénica; en estos casos, la asociación de fusión mejora los resultados (evidencia clase III).
• No se han demostrado diferencias clínicas significativas entre fusión instrumentada y no instrumentada, ni entre los distintos tipos de instrumentación.

3. Espaciadores interespinosos

Actualmente se encuentran prácticamente en desuso. Estos dispositivos producen una distracción entre las apófisis espinosas, separando las carillas articulares y tensando el ligamento amarillo, que suele estar plegado e hipertrofiado. De este modo se logra una ampliación relativa del canal lumbar y de los forámenes neurales.

Sin embargo, sus resultados a medio y largo plazo han sido limitados, lo que ha reducido de forma notable su utilización en la práctica clínica actual.