QUISTES ARACNOIDEOS INTRACRANEALES

INTRODUCCIÓN
Los quistes aracnoideos (QA) son colecciones extracerebrales de carácter benigno formadas por líquido cefalorraquídeo (LCR), rodeadas por una membrana aracnoidea indistinguible histológicamente de la aracnoides sana [1]. Aunque se han descrito en todas las edades, son característicos de la infancia, etapa en la que llegan a representar el 1% de todos los procesos intracraneales ocupantes de espacio [2-4]. Las localizaciones más frecuentes son la cisura de Silvio y la fosa posterior, aunque se pueden presentar en cualquier punto a lo largo del neuroeje [4,5]. La primera descripción de QA cerebrales corresponde a Bright [6], quien los describió en 1831 como un quiste seroso en conexión con la aracnoides y aparentemente formado entre sus capas. En años sucesivos recibió denominaciones como meningitis serosa circunscripta [7], seudotumor cerebral [8] o aracnoiditis crónica [9]. En 1923, Demel [7], tras una revision de la literatura, concluyó que el mejor tratamiento para estos quistes era la trepanación con drenaje o la exéresis del mismo.

ORIGEN
El verdadero QA tiene un origen congénito y se produce durante la división de la aracnoides; la hipótesis más aceptada habla de alteraciones en la separación del endoménix, que es una membrana de tejido mesenquimal que rodea al tubo neural; en el tercer trimestre, cuando se rompe el techo del cuarto ventrículo, las ondas de presión de LCR fluyen a través de ella, la disecan en dos capas y dan lugar a la piamadre, la aracnoides y el espacio subaracnoideo. Las alteraciones de este mecanismo podrían dar lugar a la formación de cavidades separadas que, en su crecimiento, formarían los quistes [1,10], también llamados en estos casos quistes intraaracnoideos [2]. Otras hipótesis planteadas indican que se producen por la secreción de sustancias al espacio subaracnoideo desde el sistema venoso, y algunos autores los denominan quistes subaracnoideos [11]; Robinson, en un trabajo clásico, defiende que los QA son secundarios a hipoplasias encefálicas focales, en las que los quistes ocupan el espacio cedido [12]. Sin embargo, esta teoría agenética es difícil de sustentar en la mayoría de las ocasiones, ya que podemos observar reexpansiones completas del lóbulo temporal una vez evacuado el quiste [9]; los estudios de neuroimagen en los que se puede calcular el volumen y el peso de ambos hemisferios cerebrales no muestran grandes diferencias [13,14], y no se observa agenesia de otras áreas cerebrales en los quistes que no se localizan en la cisura de Silvio [9]. Excepcionalmente, se han publicado casos hereditarios, bien presentados de forma aislada [15,16] o relacionados con otras malformaciones sistémicas, como riñón poliquístico [15], trisomía del cromosoma 12 [15], neurofibromatosis [17] o aciduria glutárica tipo I [18]. También se han descrito en la literatura algunos casos de quistes originados por infecciones meníngeas [19], traumatismos [20,21] e incluso poshemorrágicos [22], llamados secundarios, en contraposición con aquellos de los que se desconoce la causa y se sospecha de malformación congénita, que se denominan primarios.

PROGRESIÓN
Para explicar el posterior crecimiento del quiste se han planteado diversas teorías a las que no debemos considerar excluyentes entre sí [9]; la más aceptada, porque existen casos en los que se ha podido demostrar in vivo, es la formación de mecanismos valvulares que permiten la entrada sin salida de líquido desde el espacio subaracnoideo [23]; se denominan estos quistes comunicantes [24]. Los estudios clásicos de tomografía computarizada (TC) con administración tecal de metrizamida mostraban la entrada progresiva del contraste en el interior del quiste, donde se concentraba, a la vez que se producía su desaparición del sistema ventricular y cisternal [25]. Los estudios ultraestructurales han demostrado que las células que tapizan el quiste son similares a las del revestimiento de las granulaciones aracnoideas, con hendiduras intercelulares, dilataciones sinusoidales, vesículas picnocíticas, cuerpos multivesiculares, estructuras lisosómicas y presencia de lámina basal. Algunos de estos hallazgos, conjuntamente con la presencia de microvilli en la superficie, indican la capacidad secretora de la pared. Además, se ha demostrado la presencia de bomba de Na+/K+-ATPasa, encargada del transporte hacia el interior del quiste [11,26]; de este modo, los quistes podrían crecer por acúmulo del líquido secretado por la pared; se denominan éstos quistes no comunicantes [24]. Menos aceptada es la hipótesis de que el líquido entra en el quiste por la diferencia entre la presión oncótica del líquido intraquístico y el contenido en el espacio subaracnoideo, ya que la composición química de los líquidos intraquísticos y extraquísticos es similar [27].

INCIDENCIA
Constituyen un diagnóstico típico de la infancia, sobre todo en los dos primeros años de vida, cuando representan aproximadamente el 1% de las lesiones expansivas intracraneales [2-4, 28,29]. La mayoría se detectan en las dos primeras décadas de la vida, y en el 60-90% de los casos los pacientes tienen menos de 16 años [2,30], aunque se diagnostican con relativa frecuencia en adultos y ancianos [31-33]. En numerosas ocasiones, los QA se diagnostican de forma incidental; así, Shaw y Alvord, en 1977 [34], publicaron cinco casos sobre 5.000 estudios autópsicos, aunque en la actualidad, debido al amplio uso de las pruebas de imagen, aumentan los casos incidentales vistos en la clínica y se reducen los hallados de forma incidental en autopsia [9]. Son ligeramente más frecuentes en los varones [5,26].

LOCALIZACIÓN
Los QA pueden aparecer en diferentes espacios a lo largo del neuroeje en las distintas áreas anatómicas donde existe aracnoides, o incluso dentro del sistema ventricular, donde en condiciones normales no existen estructuras aracnoideas [31,35- 37] (Tabla I). Dentro del compartimiento supratentorial, la ubicación más frecuente es la cisura de Silvio, con porcentajes en todas las series que oscilan alrededor del 50%, y son el doble de frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho [38-40] (Fig. 1). Esta gran incidencia en la fosa media, se debe probablemente al desarrollo especial del lóbulo temporal y la cisura de Silvio, ya que en el día 40 de la gestación empieza a desarrollar una hendidura en su cara inferior y crece hacia delante para formar el lóbulo frontal; la hendidura es al principio muy ancha, pero poco a poco se estrecha para formar la cisura de Silvio, y en este pliegue de la cisura atrapa en su interior aracnoides, que se aísla del espacio subaracnoideo y puede crecer de forma independiente y formar el quiste [38,41]. Los quistes infratentoriales tiene dos localizaciones características: la retrocerebelosa y el ángulo pontocerebeloso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Existen numerosas formas de debut clínico de los QA, que dependen fundamentalmente de la localización y de la edad del paciente (Tabla II). En el niño de corta edad hay dos formas de presentación: una, en aquellos quistes que por su localización obstruyen las vías normales de circulación del LCR (supraselares, cuadrigeminales, intraventriculares), que se manifiestan con datos de hidrocefalia (hipertensión intracraneal, macrocefalia progresiva, etc.) [35,36] y aquellos quistes que van a deformar la calota y/o la base craneal, sobre todo los localizados en la fosa media [28], donde la presión del quiste sobre el cráneo resulta capaz de deformar éste tanto sobre la bóveda como la base. Menos frecuente es que los QA se manifiesten por su ruptura espontánea [42] o traumática [43-45] y provoquen un higroma subdural hipertensivo que obligue a un drenaje urgente, o al desarrollo de un hematoma subdural o intraquístico, casi siempre en relación con traumatismos de intensidad variable. Otras formas de presentación incluyen hirsutismo [46] y alteraciones endocrinológicas como pubertad precoz o retraso del crecimiento [47]. En el adulto, los QA pueden presentarse con un episodio convulsivo, cefaleas que en numerosas ocasiones son difíciles de relacionar con el propio quiste [48] o, frecuentemente, con cuadros de deterioro cognitivo; esto último, sobre todo, en pacientes de edad avanzada e independientemente de su localización [31,32].

CLASIFICACIÓN
Los QA se clasifican según los criterios radiológicos, de localización, o en función de su comunicación o no con el espacio subaracnoideo. Galassi et al [30] clasificaron los QA de la fosa media en tres tipos: – Tipo I: es un quiste cuadrangular situado en la cara anterior del lóbulo temporal sin aparente efecto masa. – Tipo II: es de tamaño medio, localizado en la parte anterior y media de la fosa temporal, y con frecuencia comprime el lóbulo temporal. – Tipo III: constituye un quiste de gran tamaño, de forma oval o redondeada, que ocupa la totalidad de la fosa temporal y se extienda hacia las fosas vecinas; tiene un gran efecto masa. En la fosa posterior,Arai y Sato [49] clasificaron los QA de esta localización en retrocerebelosos de línea media, cerebelosos hemisféricos y del ángulo pontocerebeloso, a los que denomidenominan verdaderos QA y a los que diferencian claramente de otros quistes, como la M de Dandy-Walker y la megacisterna magna.

HISTOLOGÍA
La composición estructural de la pared del quiste no difiere sustancialmente de la de la aracnoides sana; sin embargo, Rengachary y Watanabe [27], después de analizar 208 casos de QA, indicaron que las diferencias histológicas entre ambas membranas eran la disrupción brusca de la aracnoides sana en los márgenes del quiste, la existencia en la pared del quiste de una fina capa de colágeno y células aracnoideas hiperplásicas, así como la ausencia de trabéculas transversales en la pared del quiste. Sin embargo, Miyagami y Tsubokawa [50], después de analizar cinco casos de QA, indicaron que la estructura de la pared del quiste es similar a la de la aracnoides, y que la cara interna de la pared está formada por varias capas de células aracnoideas con espacios extracelulares amplios, pero no aparece microvilli. Para Schachenmayr y Friede [51], la diferencia más importante entre ambas es la ausencia en la pared del QA de la trabeculación característica de la aracnoides; las trabéculas se sustituyen por unas finas fibras de colágeno y escasas células distribuidas entre ellas.

DIAGNÓSTICO
Al tratarse de una lesión congénita, existen algunas referencias sobre el diagnóstico prenatal de los QA en fetos; sin embargo, este diagnóstico no presupone la necesidad de un tratamiento fetal, ya que se han descrito casos de quistes diagnosticados por ecografía maternal que luego han desaparecido en el momento del nacimiento, otros no han producido en ningún momento sintomatología que obligue a tomar una actitud quirúrgica, o existe la posibilidad de una confusión con otras lesiones quísticas no aracnoideas [26,52,53]. En los niños de corta edad, la ecografía transfontanelar es un método fiable, de gran capacidad diagnóstica, que permite la visualización de los QA como lesiones quísticas hipoecogénicas. Entre sus grandes ventajas destacan su inocuidad y la posibilidad de realizarse a pie de cuna o en la incubadora. En TC, los QA se observan como lesiones habitualmente extraaxiales, con una densidad similar al LCR y que no se modifican con la administración de contraste intravenoso. Como datos añadidos, puede observarse la deformidad de la calota y la base craneal, sobre todo en los quistes silvianos, compresión y desplazamiento de estructuras adyacentes o la presencia de hidrocefalia, etc. En la actualidad, la resonancia magnética (RM) es el método diagnóstico de elección; los quistes se presentan como lesiones con características similares a las del LCR tanto en secuencias T1 como T2. Brookes et al [54] pudieron observar con RM el movimiento pulsátil del LCR en el quiste. La RM es muy útil para conocer las relaciones anatómicas del quiste, su tamaño exacto y la existencia de compresión/agenesia de estructuras adyacentes. El empleo de cinerresonancia permite observar los flujos de LCR entre el espacio subaracnoideo y el interior del quiste. El diagnóstico diferencial incluye una gran variedad de quistes de diferente etiología, tanto congénitos (megacisterna magna, cavidad de línea media, quistes epidermoides, etc.) como adquiridos (astrocitomas quísticos, quistes hidatídicos, cisticercosis, porencefalias de diferentes orígenes, etc.).

TRATAMIENTO
Debemos considerar dos aspectos: la indicación de la cirugía y la técnica quirúrgica a realizar. Los QA de gran volumen (más de 50 cm3) que cursan de forma sintomática tienen una clara e indiscutible indicación quirúrgica; por el contrario, los de pequeño volumen (menos de 20 cm3), sintomáticos o no, pueden plantear problemas en la indicación del tratamiento oportuno. La actitud expectante debemos considerarla en los quistes de pequeño volumen y, sobre todo, en los asintomáticos que se diagnosticaron al practicar un estudio neurorradiológico por otro motivo [39]. Además, aunque no resulta frecuente, regularmente se describen resoluciones espontáneas de QA sin ningún tipo de tratamiento [55]. El objetivo fundamental del tratamiento se encamina al control de la sintomatología, que desaparece en la mayoría de los casos, aunque no se consiga reducir de forma significativa el tamaño del quiste. Así, en el Estudio Cooperativo Europeo se analizaron 285 QA infantiles; solamente el 18% de los quistes desapareció completamente tras el tratamiento, el 61% se redujo de tamaño y el 21% no se modificó. En este estudio se pudo observar que, a medida que aumenta la edad de los pacientes, disminuyen las posibilidades de reducción o desaparición del quiste después del tratamiento [28]. Entre las diferentes opciones terapéuticas tenemos que considerar: la fenestración del quiste, cuyo objetivo fundamental está en comunicar el interior del QA con las vías anatómicas de circulación del líquido, y la implantación de una derivación desde el quiste o el sistema ventricular hacia otras cavidades donde el líquido pueda reabsorberse (habitualmente, el peritoneo), sin que exista una clara indicación para la elección de una u otra opción [9], que va a depender fundamentalmente de las preferencias y experiencia del neurocirujano (Fig. 2). La craneotomía con fenestración de las membranas, cuyo objetivo es resecar ampliamente las paredes del quiste y ponerlas en comunicación con las vías del LCR –habitualmente las cisternas de la base–, consigue que no se produzca retención licuoral dentro de las membranas y que las estructuras anatómicas que se encuentran comprimidas puedan desplazarse para ocupar su situación anatómica normal (Fig. 3). Esta técnica está indicada, sobre todo, en los QA silvianos, por la facilidad en establecer una comunicación entre la cavidad quística y la cisterna carotídea. También es muy útil cuando es posible contactar el quiste con el sistema ventricular [31,35]. No es necesario realizar una resección completa de las membranas, sobre todo de la interna, ya que pueden estar muy adheridas a la corteza cerebral y dañarse sin necesidad. En nuestra experiencia, reservamos la craneotomía para los adultos y los niños mayores de 1 año o para quistes que no sean excesivamente voluminosos, en los que la evacuación rápida del contenido quístico pueda ocasionar desplazamientos cerebrales importantes que faciliten el desarrollo de hemorragias intracraneales. Es obligada su realización si el quiste debuta con un hematoma intraquístico o subdural o si las paredes del quiste se rompen y ocasionan un higroma subdural a tensión [43]. Su desventaja estriba en la necesidad de practicar una amplia craneotomía bajo anestesia general, que puede aumentar la morbilidad, sobre todo en niños de corta edad y escaso peso [56]. La fenestración endoscópica requiere una menor agresión quirúrgica, ya que se lleva a cabo a través de un agujero de trépano; su objetivo es similar a la técnica descrita anteriormente [23,57]. La implantación de una válvula de derivación desde el quiste o, menos frecuentemente, desde el sistema ventricular, es una cirugía rápida, sencilla y, sobre todo, poco agresiva en los pacientes de corta edad [58]. Esta técnica permite el vaciamiento progresivo del quiste hacia el peritoneo, favorece una reexpansión progresiva del cerebro circundante y reduce las posibles complicaciones derivadas de la descompresión brusca del cerebro. Actualmente, la existencia de válvulas de derivación programables permiten que el vaciado del quiste pueda controlarse y regularse a través del sistema valvular [1,59], y reducir el nivel de las complicaciones.

CONCLUSIONES
Los QA son colecciones benignas de LCR. Aunque se han descrito casos secundarios a procesos infecciosos o traumáticos, la gran mayoría tiene un origen congénito. En un porcentaje alto de casos, cursan de forma asintomática, aunque pueden hacerse sintomáticos cuando aumentan de volumen o condicionan una hemorragia intracraneal. Se pueden localizar en cualquier punto del sistema nervioso central, aunque cerca del 50% se sitúan en la fosa temporal. La sintomatología depende sobre todo de su tamaño y localización. El tratamiento quirúrgico está indicado en los quistes sintomáticos y, entre las alternativas terapéuticas, la implantación de una válvula entre el quiste y el peritoneo es una opción rápida y poco agresiva. La fenestración mediante craneotomía o endoscopia permite una solución más fisiológica.

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Extraído de:
M. GELABERT-GONZÁLEZ
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